Kommunale Krankenhausfinanzierung auf dem Prüfstand – Droht hier wirklich Gefahr?

Was ist ein Betrauungsakt und wofür wird er genutzt?

Zahlreiche Kommunen finanzieren ihre kommunalen Krankenhäuser zusätzlich zur dualen Krankenhausfinanzierung über Ausgleichsleistungen, die auf einem sogenannten Betrauungsakt beruhen. Rechtlicher Hintergrund ist das EU-Beihilferecht.

Staatliche Zuwendungen, die den Beihilfetatbestand des Art. 107 Abs. 1 AEUV erfüllen, müssten grundsätzlich vorab bei der Europäischen Kommission notifiziert werden. Der sogenannte DAWI-Beschluss 2012 (Beschluss 2012/21/EU der Kommission) befreit Ausgleichsleistungen für Dienstleistungen von allgemeinem wirtschaftlichem Interesse von dieser Notifizierungspflicht, wenn ein oder mehrere Betrauungsakte die dort vorgesehenen Mindestinhalte zu Betrauung und Ausgleichsleistungen festlegen.

Aus beihilferechtlicher Sicht steht die Form des Betrauungsaktes dem Zuwendungsgeber frei: In Betracht kommen ein Verwaltungsakt, ein privatrechtlicher oder öffentlich-rechtlicher Vertrag oder ein Gesellschafterbeschluss mit Weisung. In der Praxis haben sich für die Betrauung durch Verwaltungsakt zwei Modelle etabliert: Beim sogenannten Düsseldorfer- oder NRW-Modell wird die Ausgleichsleistung jährlich per Zuwendungsbescheid festgesetzt.

Beim sogenannten Süddeutschen Modell wird demgegenüber ein bis zu zehn Jahre befristeter Betrauungsakt erlassen, der die Mindestinhalte konkretisiert; die Ausgleichsleistungen werden dann auf dieser Grundlage jährlich anhand des festgestellten Fehlbetrags im Haushaltsplan ausgewiesen.

Wichtig ist: Auch wenn ein Betrauungsakt selbst keinen Rechtsanspruch des begünstigten Krankenhausträgers auf die Ausgleichsleistung begründet, regelt er nach der aktuellen Rechtsprechung die Gewährung von Ausgleichsleistungen dem Grunde nach mit Bindungswirkung. Das hat, wie die folgenden Entscheidungen zeigen, erhebliche prozessuale Konsequenzen für Wettbewerber, die sich gegen die Förderung wenden wollen.

Wo liegen die rechtlichen Grenzen des Defizitausgleichs?

So weit die Gestaltungsfreiheit der Kommunen reicht, ist sie nicht grenzenlos. Der Defizitausgleich über einen Betrauungsakt bleibt nur innerhalb eines klar umrissenen beihilferechtlichen Rahmens zulässig. Werden diese Grenzen eingehalten, darf der Ausgleich erfolgen. Werden sie überschritten, kann die Zuwendung selbst zu einer rechtswidrigen Beihilfe werden.

Erstens muss überhaupt ein Marktversagen vorliegen: Die geförderte Leistung darf nicht von privaten Anbietern zu gleicher Qualität am freien Markt erbracht werden können. Nur öffentlich getragene Krankenhäuser sind verpflichtet, eine umfassende Notfallversorgung vorzuhalten und Extremkostenfälle auch unrentabel zu behandeln, während private Träger ein Recht zum Marktaustritt haben.

Zweitens muss die Kommune tatsächlich einer eigenen, über die allgemeine Krankenhausversorgung hinausgehenden Sicherstellungspflicht unterliegen. Diese folgt regelmäßig aus dem Kommunalverfassungs- oder Landeskrankenhausrecht.

Entscheidend ist dabei ein Punkt, der in der öffentlichen Debatte häufig übergangen wird: Nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs in der Sache Kreiskliniken Calw entsteht die Sicherstellungspflicht der öffentlichen Hand bereits mit der Aufnahme eines Krankenhauses in den Krankenhausplan – unabhängig davon, ob im konkreten Einzelfall tatsächlich eine Versorgungslücke droht.

Der Krankenhausplanung liegt die behördliche Feststellung zugrunde, dass im jeweiligen Einzugsbereich ein Bedarf besteht, den andere Träger nicht gleichermaßen sicherstellen können oder wollen. Ein als bedarfsnotwendig anerkanntes Plankrankenhaus darf daher grundsätzlich unterstützt werden, solange die weiteren beihilferechtlichen Voraussetzungen eingehalten sind. Würde man dies anders sehen und einen Defizitausgleich nur bei einer im Einzelfall nachgewiesenen akuten Versorgungslücke zulassen, stünde faktisch die gesamte Krankenhausplanung der Länder zur Disposition – denn diese beruht gerade auf der Prämisse, dass die in den Plan aufgenommenen Krankenhäuser für die Versorgung der Bevölkerung notwendig sind.

Drittens muss der Betrauungsakt die vom DAWI-Beschluss vorgegebenen Mindestinhalte enthalten: Gegenstand und Dauer der Betrauung, das betraute Unternehmen, die Parameter zur Berechnung, Überwachung und Änderung der Ausgleichsleistung sowie Maßnahmen zur Vermeidung und Rückforderung einer Überkompensation. Der Betrauungszeitraum darf grundsätzlich zehn Jahre nicht überschreiten.

Viertens darf die Ausgleichsleistung die tatsächlichen Nettokosten der Erbringung der Dienstleistung von allgemeinem wirtschaftlichem Interesse nicht übersteigen; eine Überkompensation ist unzulässig und muss zurückgefordert werden. Fünftens ist eine strikte Trennungsrechnung zwischen der geförderten Versorgungsleistung und etwaigen Nicht-DAWI-Tätigkeiten – etwa gewerblichen Nebenleistungen oder ambulanten Leistungen außerhalb des Sicherstellungsauftrags – erforderlich, um eine verdeckte Quersubventionierung auszuschließen. Schließlich ist die Binnenmarktrelevanz der Förderung im Einzelfall zu prüfen; rein örtliche Nahversorgung kleiner Krankenhäuser kann ausnahmsweise ganz aus dem Beihilfetatbestand herausfallen.

Halten Kommune und Krankenhausträger diese Grenzen ein, bleibt der Defizitausgleich beihilfekonform. Genau hier liegt der eigentliche Prüfungsmaßstab für die anhängigen und künftigen Verfahren – nicht in der pauschalen Frage, ob eine kommunale Förderung überhaupt stattfinden darf.

VG Berlin: Betrauungsakt ist Verwaltungsakt – nur per Anfechtungsklage angreifbar

In einem vielbeachteten Urteil vom 8. Juni 2026 (33 K 352/23) hatte sich das Verwaltungsgericht Berlin mit der Klage einer freigemeinnützigen Krankenhausträgerin gegen künftige Ausgleichsleistungen des Landes Berlin an seine kommunale Krankenhausgesellschaft zu befassen. Grundlage der beanstandeten Zahlungen war ein bereits 2019 erlassener, für zehn Jahre geltender Betrauungsakt.

Das Gericht wies die Klage insgesamt als unzulässig ab. Der zentrale Befund: Der Betrauungsakt ist ein Verwaltungsakt im Sinne des § 35 VwVfG. Er regelt nicht nur den beihilferechtlichen Rahmen, sondern legt zugleich mit Bindungswirkung fest, dass Ausgleichsleistungen dem Grunde nach gewährt werden. Wer sich gegen diese Regelung wehren will, muss den Betrauungsakt fristgerecht mit der Anfechtungsklage angreifen.

Eine allgemeine Unterlassungsklage gegen einzelne, auf den Betrauungsakt gestützte Zahlungen ist demgegenüber unzulässig, weil sie die bestandskräftige Regelungswirkung des Verwaltungsakts unterlaufen würde.

Bemerkenswert ist zudem, was das Gericht nicht entschieden hat: Es hat weder festgestellt, dass die Finanzierung materiell rechtswidrig ist, noch, dass sie rechtmäßig ist. Die Klage scheiterte an der falschen Klageart – über die materielle Zulässigkeit der Ausgleichsleistungen wurde nicht entschieden. Das Gericht wies zugleich darauf hin, dass Wettbewerbern andere Rechtsschutzmöglichkeiten offenstehen, etwa eine Klage wegen unlauteren Wettbewerbs vor den Zivilgerichten oder eine Beihilfebeschwerde bei der Europäischen Kommission. Wegen der grundsätzlichen Bedeutung der Rechtsfrage wurde die Berufung zugelassen; eine höchstrichterliche Klärung steht damit noch aus.

VG Frankfurt: Wettbewerbsbeeinträchtigung erkannt – Klage trotzdem abgewiesen

Ein weiteres, in der Presse breit diskutiertes Verfahren betraf die Bezuschussung des städtischen Klinikums Höchst durch die Stadt Frankfurt am Main. Ein konkurrierender freigemeinnütziger Krankenhausträger hatte im Wege der Feststellungsklage geltend gemacht, Zuschüsse von rund 50 Millionen Euro in den Jahren 2023 und 2024 seien rechtswidrig gewesen und verstießen gegen Berufsausübungsfreiheit, Gleichbehandlungsgrundsatz und den Grundsatz der Trägervielfalt.

Das Verwaltungsgericht Frankfurt erkannte zwar an, dass die Subventionierung des kommunalen Krankenhauses den nicht-öffentlichen Wettbewerber im Wettbewerb erheblich beeinträchtigt. Im Ergebnis wies es die Klage dennoch ab: Der städtische Sicherstellungsauftrag zur bedarfsgerechten Versorgung der Bevölkerung sei ein überragendes Gemeinwohlinteresse, das sowohl den Erhalt des Klinikums als auch die konkrete Höhe der gewährten Zuschüsse rechtfertige. Die Entscheidung beruht damit ausdrücklich auf einer Abwägung im Einzelfall – nicht auf einem generellen Vorrang kommunaler Krankenhäuser.

Was folgt aus der Kritik der Wettbewerber – und was nicht?

In den öffentlichen Stellungnahmen der klagenden Wettbewerber wird regelmäßig der Eindruck erweckt, die kommunale Krankenhausfinanzierung über Betrauungsakte sei rechtswidrig und die Gerichte hätten dies im Kern bereits bestätigt. Ein Blick auf die Entscheidungen selbst relativiert diese Einschätzung erheblich.

Erstens hat das Verwaltungsgericht Berlin die Klage aus rein prozessualen Gründen abgewiesen. Es hat sich zu der materiellen Frage, ob die Ausgleichsleistungen beihilfe-, haushalts- oder verfassungsrechtlich zulässig sind, nicht geäußert. Wer aus diesem Urteil eine Bestätigung der eigenen Rechtsauffassung ableitet, übergeht, dass die Klage allein an der falschen Klageart scheiterte.

Zweitens hat das Verwaltungsgericht Frankfurt die Klage ebenfalls abgewiesen – trotz anerkannter Wettbewerbsbeeinträchtigung. Die öffentliche Darstellung, das Gericht habe die eigene Position “rechtlich bestätigt”, blendet aus, dass die tragende Urteilsbegründung gerade die Zulässigkeit der kommunalen Förderung feststellt. Eine festgestellte Beeinträchtigung des Wettbewerbs ist rechtlich etwas anderes als ein Anspruch auf deren Beseitigung. Über die Zulässigkeit der Förderung entscheidet die gerichtliche Abwägung im Einzelfall, nicht die bloße Feststellung einer Beeinträchtigung.

Drittens – und das ist der entscheidende Punkt – führt selbst eine unterstellte Rechtswidrigkeit des Betrauungsaktes nicht automatisch zu einem eigenen Anspruch der klagenden Wettbewerber auf Förderung. Käme ein Gericht zu dem Ergebnis, der Ausgleich kommunaler Defizite sei im Einzelfall unzulässig, würde dies zunächst nur den Betrauungsakt selbst betreffen.

Ein subjektives Recht der Konkurrenten auf gleichartige Förderung folgt daraus nicht: Weder das Krankenhausfinanzierungsrecht noch Art. 3 Abs. 1 oder Art. 12 Abs. 1 GG verpflichten eine Kommune, jedes Krankenhaus in ihrem Gebiet in gleicher Weise zu subventionieren. Die Feststellung einer rechtswidrigen Begünstigung eines Dritten begründet grundsätzlich keinen Anspruch auf Gleichbehandlung in der Rechtswidrigkeit – ein “Anspruch auf Fehlerwiederholung” ist der deutschen Rechtsordnung fremd.

Auch die vom Verwaltungsgericht Berlin aufgezeigten Rechtsschutzwege ändern daran grundsätzlich nichts: Eine wettbewerbsrechtliche Klage vor den Zivilgerichten, ein Antrag auf Wiederaufgreifen des Verfahrens oder eine Beihilfebeschwerde bei der Europäischen Kommission können allenfalls zur Aufhebung oder Änderung der beanstandeten Förderung führen. Keiner dieser Wege verschafft dem Wettbewerber einen eigenen Anspruch auf gleichwertige Unterstützung seines Hauses.

Ein kritischer Blick auf die allgemeine Vorgehensweise

Bemerkenswert ist, wie die Verfahren öffentlich begleitet werden. Bereits ein eingelegter Widerspruch oder eine erhobene Klage wird als Beleg für die Rechtswidrigkeit der kommunalen Förderung präsentiert, obwohl zu diesem Zeitpunkt noch keine gerichtliche Entscheidung vorliegt. Nach klageabweisenden Urteilen wird sodann ein rechtlich begrenzter Teilaspekt – die Feststellung einer Wettbewerbsbeeinträchtigung – zu einem generellen “Teilerfolg” und einer Bestätigung der eigenen Position hochstilisiert, obwohl die Klage in der Sache jeweils abgewiesen wurde.

Diese Kommunikationsstrategie ist nachvollziehbar, verkürzt die Rechtslage aber in einer Weise, die bei unbeteiligten Dritten einen falschen Eindruck vom tatsächlichen Verfahrensstand erwecken kann.

Fazit

Nach dem aktuellen Stand der Rechtsprechung bleibt die kommunale Krankenhausfinanzierung über einen Betrauungsakt zulässig. Weder das Urteil des Verwaltungsgerichts Berlin noch das des Verwaltungsgerichts Frankfurt haben festgestellt, dass der Ausgleich kommunaler Defizite als solcher rechtswidrig wäre. Im Gegenteil hat das Verwaltungsgericht Frankfurt den kommunalen Sicherstellungsauftrag ausdrücklich als überragendes Gemeinwohlinteresse anerkannt, das die gewährten Zuschüsse rechtfertigte.

Kommunen können daher weiterhin eigenständig entscheiden, welches Krankenhaus sie in welchem Umfang fördern. Und selbst dort, wo Gerichte künftig zu dem Ergebnis kommen sollten, ein konkreter Betrauungsakt sei rechtswidrig, folgt daraus natürlich kein Anspruch der klagenden Wettbewerber auf eine eigene, gleichwertige Förderung.

Sie möchten die Zulässigkeit Ihrer kommunalen Krankenhausfinanzierung prüfen lassen?

Ob als fördernde Kommune, als begünstigter Krankenhausträger oder als Wettbewerber: Die Ausgestaltung und Verteidigung eines Betrauungsaktes sowie der Umgang mit Anfechtungs- und Wettbewerbsklagen erfordern eine sorgfältige beihilfe-, verwaltungs-, wettbewerbs-, und medizinrechtliche Vorbereitung.

Wir unterstützen Sie dabei, Betrauungsakte rechtssicher zu gestalten, gegenüber Anfechtungs- und Unterlassungsklagen zu verteidigen und die eigene Position – ob als Fördergeber, Begünstigter oder Wettbewerber – rechtlich fundiert zu vertreten.

Sie haben Fragen zur Zulässigkeit einer Finanzhilfe oder zu einem laufenden Verfahren? Sprechen Sie uns gerne an.

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