Kooperationen mit Berufsausübungsgemeinschaften: Nun liegen die Urteilsgründe des BSG vor

Die nun vorliegenden Urteilsgründe bestätigen die bisherige Einschätzung: Der Abschluss eines Kooperationsvertrags mit einer Berufsausübungsgemeinschaft schützt nicht vor der Annahme eines Beschäftigungsverhältnisses zwischen dem Krankenhaus und dem konkret eingesetzten Arzt. Zugleich präzisiert das BSG seine Begründung in mehreren für die Praxis wichtigen Punkten.

Sachverhalt (verkürzt):

Ein Krankenhaus, das über keine eigenen Nephrologen verfügte, hatte mit einer vertragsärztlichen Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) in der Rechtsform einer GbR einen Kooperationsvertrag über die Erbringung nephrologischer Leistungen geschlossen.

Die BAG konnte grundsätzlich selbst bestimmen, welcher ihrer Gesellschafter oder angestellten Ärzte die jeweiligen Leistungen übernahm. Die Ärzte behandelten Patienten des Krankenhauses, nutzten dessen Infrastruktur und Personal und waren in die Dokumentations-, Qualitäts- und Abrechnungsprozesse der Klinik eingebunden.

Die Deutsche Rentenversicherung stufte einen als Mitgesellschafter der BAG eingesetzten Arzt während seiner Tätigkeit im Krankenhaus als abhängig beschäftigt ein. Das BSG bestätigte diese Bewertung.

Was ergibt sich aus den Urteilsgründen?

Eigene Leistungspflicht des GbR-Gesellschafters

Das BSG stellt zunächst klar, dass der Vertragsschluss mit der BAG der Annahme eines Beschäftigungsverhältnisses zum Krankenhaus nicht entgegensteht.

Der eingesetzte Arzt erfüllte nach Auffassung des Senats nicht ausschließlich eine Verpflichtung der BAG. Aufgrund der persönlichen Haftung der Gesellschafter für die Verbindlichkeiten einer Außen-GbR bestand im konkreten Fall zugleich eine eigene Einstandspflicht des Arztes gegenüber dem Krankenhaus.

Entscheidend war dabei auch, dass der Kooperationsvertrag ausdrücklich eine Leistungserbringung durch die Gesellschafter oder durch angestellte Ärzte der BAG vorsah. Die Leistungspflicht war damit nicht ausschließlich auf die Gesellschaft als solche zugeschnitten.

Das BSG unterscheidet die GbR insoweit von einer Kapitalgesellschaft, bei der grundsätzlich zwischen der Gesellschaft und ihren Gesellschaftern beziehungsweise Organen zu trennen ist. Daraus folgt allerdings nicht, dass die Zwischenschaltung einer GmbH sozialversicherungsrechtliche Risiken automatisch ausschließt. Maßgeblich bleibt auch dort die tatsächliche Durchführung der Zusammenarbeit.

Übertragung der Honorararzt-Rechtsprechung

Das BSG überträgt seine bisherige Rechtsprechung zu Honorarärzten auf die Kooperation mit der BAG. Obwohl kein unmittelbarer Dienstvertrag zwischen dem Arzt und dem Krankenhaus bestand, war der Arzt bei seinen konkreten Einsätzen in vergleichbarer Weise in den Krankenhausbetrieb eingebunden.

Für eine Beschäftigung sprachen insbesondere

• die Behandlung von Patienten des Krankenhauses,
• die Nutzung der Räumlichkeiten, Geräte und personellen Ressourcen der Klinik,
• die Einbindung in die Dokumentations- und Abrechnungsstrukturen,
• die Beachtung der für das Krankenhaus geltenden Organisations- und Qualitätsvorgaben sowie
• die Letztentscheidungsrechte des Krankenhauses bei organisatorischen Meinungsverschiedenheiten.

Dass der Arzt seine medizinischen Entscheidungen fachlich selbstständig traf, führte zu keiner anderen Bewertung. Eine fachliche Weisungsfreiheit ist bei ärztlichen Tätigkeiten typisch und schließt eine Eingliederung in die Arbeitsorganisation des Krankenhauses nicht aus.

Auftragsablehnung und Vertretung reichen nicht aus

Auch die Möglichkeit der BAG, einzelne Aufträge abzulehnen oder die konkret eingesetzten Ärzte auszuwählen, sprach nach Auffassung des BSG nicht entscheidend für eine selbstständige Tätigkeit.

Bei einer längerfristigen Rahmenvereinbarung ist vielmehr auf den jeweiligen Einzelauftrag abzustellen. Sobald ein Einsatz übernommen wurde, war entscheidend, wie der Arzt seine Tätigkeit im Krankenhaus tatsächlich ausübte.

Die Möglichkeit, einen Auftrag zunächst abzulehnen, beseitigt daher nicht die Beschäftigung während eines anschließend übernommenen Einsatzes.

Vergütung über die BAG bleibt Entgelt für die ärztliche Tätigkeit

Das Krankenhaus zahlte die vereinbarte Vergütung nicht unmittelbar an den Arzt, sondern an die BAG. Auch dies verhinderte die Annahme eines entgeltlichen Beschäftigungsverhältnisses nicht.

Die Vergütung beruhte jeweils auf ärztlichen Leistungen, die einem konkreten Arzt zugeordnet werden konnten. Die Auszahlung an die BAG und die anschließende Verteilung im Rahmen der gesellschaftsvertraglichen Gewinnverteilung betrafen lediglich den Zahlungsweg.

Ein wesentliches unternehmerisches Risiko erkannte das BSG weder auf Seiten des Arztes noch auf Seiten der BAG. Insbesondere konnten sie das Verhältnis von Aufwand und Ertrag der für das Krankenhaus erbrachten Leistungen nicht durch eigene unternehmerische Entscheidungen maßgeblich beeinflussen.

Versicherungspflicht nur an den tatsächlichen Einsatztagen

Eine wichtige Einschränkung ergibt sich hinsichtlich des zeitlichen Umfangs: Die Versicherungspflicht bestand nicht während der gesamten Laufzeit des Kooperationsvertrags, sondern nur an den Tagen, an denen der Arzt tatsächlich im Krankenhaus eingesetzt wurde.

Im entschiedenen Fall bestand zudem wegen der hauptberuflich selbstständigen vertragsärztlichen Tätigkeit keine Versicherungspflicht in der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung. Gegenstand der Entscheidung waren damit die gesetzliche Rentenversicherung und das Recht der Arbeitsförderung.

Ob eine Befreiung von der Rentenversicherungspflicht zugunsten eines berufsständischen Versorgungswerks möglich ist, war nicht Gegenstand des Verfahrens und muss gesondert geprüft werden.

Einordnung für die Praxis

Die schriftlichen Urteilsgründe bestätigen die restriktive Linie des BSG und konkretisieren die bereits im Terminsbericht erkennbare Risikoverteilung.

Krankenhäuser und kooperierende Berufsausübungsgemeinschaften sollten sich nicht darauf verlassen, dass die Beauftragung einer Gesellschaft die eingesetzten Ärzte von einer unmittelbaren sozialversicherungsrechtlichen Zuordnung zum Krankenhaus abschirmt.

Entscheidend bleibt, ob die BAG tatsächlich eine eigenständig organisierte Leistung erbringt oder ob ihre Ärzte im Ergebnis einzelne Funktionen innerhalb der Krankenhausorganisation übernehmen. Je stärker das Krankenhaus die Infrastruktur, das Personal, die Arbeitsabläufe sowie die Dokumentations- und Qualitätsprozesse vorgibt, desto größer ist das Risiko einer abhängigen Beschäftigung.

Bestehende Kooperationen sollten daher sowohl hinsichtlich ihrer vertraglichen Grundlagen als auch ihrer tatsächlichen Durchführung überprüft werden. Dabei sind insbesondere die Organisation der Leistungserbringung, die Entscheidungsbefugnisse, der Einsatz eigener Betriebsmittel, die Vergütungsstruktur und die unternehmerischen Gestaltungsmöglichkeiten der BAG in den Blick zu nehmen.

Gerne unterstützen wir Sie bei der sozialversicherungsrechtlichen Prüfung bestehender Krankenhaus-Kooperationen, der Neustrukturierung von Kooperationsverträgen zwischen Kliniken, BAGen und MVZ sowie bei der Entwicklung risikominimierender Gestaltungsmodelle.

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