Pflegebudget 2020: Paradigmenwechsel in der Finanzierung der Pflegepersonalkosten

Zum 1. Januar 2019 ist das Pflegepersonalstärkungsgesetz (PpSG) in Kraft getreten. Eine zentrale Änderung des PpSG ist die Ausgliederung der Pflegepersonalkosten aus der Finanzierung über das Diagnosis-Related-Groups-System hin zu einer gesonderten Vergütung in Form eines Pflegebudgets.

Hintergrund zur Einführung des PpSG bildet dabei der Koalitionsvertrag 2018 der 19. Legislaturperiode zwischen CDU, CSU und SPD vom 12. März 2018. Der Koalitionsvertrag regelt die Umsetzung eines Sofortprogramms Pflege und darüber hinaus eine „Konzertierte Aktion Pflege” zur bedarfsgerechten Weiterentwicklung der Pflegesituation. Dafür sollen die Arbeitsbedingungen und die Bezahlung in der Alten- und Krankenpflege sofort aber auch nachhaltig spürbar verbessert werden. Die Inhalte des Koalitionsvertrages wurden sodann um das Eckpunkte­papier „Sofortprogramm Kranken- und Altenpflege” ergänzt und in das PpSG überführt.

Das PpSG soll zu Entlastungen von Pflegekräften durch eine bessere Personalausstattung und bessere Arbeits­bedingungen führen. Hierfür umfasst das PpSG zahlreiche Regelungen zur Umsetzung dieses Ziels. Eine Maßnahme stellt dabei die Umstellung der Pflegepersonalkostenvergütung dar. Kosten für Pflegepersonal sollen künftig unabhängig von Fallpauschalen vergütet werden. Dabei werden die Pflegepersonalkosten unter Berücksichtigung des krankenhausindividuellen Pflegepersonalbedarfs über ein neu einzuführendes Pflegebudget finanziert, das ab dem Jahr 2020 verhandelt wird.

Wesentliche Herausforderungen

Die Herausgliederung der Personalkosten aus dem DRG-System bringt für das Budgetjahr 2020 mehrere Änderungen mit sich, die sowohl für die Personalpolitik in der Pflege als auch in den Budgetverhandlungen für das Geschäftsjahr 2020 eine wesentliche Rolle spielen, da der Gesetzgeber den Selbstverwaltungspartnern mit den getroffenen Gesetzesänderungen einen gewissen Spielraum gibt und die genaue Ermittlung der pflege­budgetrelevanten Kosten eine große Herausforderung darstellt. Darüber hinaus soll es als Folge der technischen Ausgliederung nicht mehr Geld von den Krankenkassen geben und die Vertragsparteien haben darauf zu achten, dass es dadurch nicht zu einer Doppelfinanzierung von Leistungen oder Mehrausgaben kommt. Von einer erlös­neutralen Umsetzung hat der Gesetzgeber zur Enttäuschung der Krankenhäuser nicht gesprochen. Im Gesetzestext des § 17b Abs. 4 KHG steht, dass die Bewertungsrelationen für das DRG-Vergütungssystem für das Jahr 2020 um die Summe der Bewertungsrelationen der nach Satz 1 auszugliedernden Pflegepersonalkosten zu vermindern seien. Eine konkretere Vorgehensweise wird hierbei nicht wiedergegeben. Die bisherige Kalkulation der DRG Fallpauschalen basiert auf der Datengrundlage von einer Auswahl an Kalkulationskrankenhäusern, die ihre Kosten und Leistungsdaten zur Verfügung gestellt haben. D. h. auf Grundlage dieser Stichprobe werden die Pflegekosten aus dem System ausgegliedert. Da die tatsächlichen und krankenhausindividuellen Pflegekosten in der Regel nicht unbedingt denen der Kalkulationskrankenhäuser entsprechen, wird es daher in der Kranken­hauslandschaft Gewinner und Verlierer geben. Krankenhäuser mit im Vergleich zur DRG-Kalkulation günstigerer Kostenstruktur in der Pflege werden zu den Verlierern gehören und müssen Verluste aus der Umstellung hinnehmen. Umgekehrt kann es sich bei einer schlechteren Kostenstruktur verhalten. Dies bedeutet für die Häuser, dass die Personaleinsatzplanung und das Personalcontrolling weiter an Bedeutung im Alltag gewinnen müssen. In den kommenden Wochen müssen die Krankenhäuser ihre Hausaufgaben machen, um das Beste aus den kommenden Budgetverhandlungen für sich herauszuholen.

Vorgehen zur Feststellung der Pflegepersonalkosten

Eine der größten Herausforderungen wird die Ermittlung der Pflegepersonalkosten sein. Bei der Ausgliederung der Pflegepersonalkosten sind gemäß dem Gesetzestext nur die Kosten zu berücksichtigen, die bei der unmittelbaren Patientenversorgung auf bettenführenden Stationen verursacht werden. Leider sind diese nur mit sehr viel Aufwand und Unschärfe von den Krankenhäusern aus Finanzbuchhaltung/Controlling auszuwerten bzw. zu ermitteln, da nicht immer der Tätigkeitsumfang des
Personals Grundlage der Kostenrechnung ist, sondern das Tätigkeitsumfeld einer ganzen Klinik. Durch die
Konkretisierung in der Vereinbarung nach § 17b Abs. 4 S. 2 KHG zur Definition der auszugliedernden Pflegepersonalkosten und zur Zuordnung von Kosten von Pflegepersonal und dessen Anlagen wurden Handlungsanweisungen beschlossen, die für die Klärung einzelner Kostenabgrenzungsfragen herangezogen werden sollen.

Gemäß der Anlage 2 sind in das Pflegebudget folgende Personalkosten einzubeziehen:

• Pflege- und Pflegehilfspersonal im stationären Bereich nach KHEntgG (Dienst am Krankenbett)
• Pflegepersonal, das sowohl unmittelbar am Krankenbett als auch in pflegeentfernten Bereichen tätig ist, ist gemäß dem patientennahen Tätigkeitsanteil zu berücksichtigen
• Stationssekretäre/-innen, soweit diese auf die Besetzung der Stationen mit Pflegepersonal angerechnet
  werden
• Pflegedienstleitung, im Sinne einer Bereichs- und Stationsleitung
• Auszubildende (anzurechnender Anteil der Kosten der Ausbildungsvergütung nach § 17a Abs. 1 S. 3 KHG)
• Pflegerisches Fremdpersonal im Rahmen einer Arbeitnehmerüberlassung (Gestellung) oder Personen,
  die in Honorartätigkeit beschäftigt werden und Dienst am Krankenbett erbringen

Ausgangspunkt der Zuordnung der pflegebudgetrelevanten Kosten soll die Kostenstellenzuordnung gemäß
der Gliederung der Anlage 4 nach Krankenhaus-Buchführungsverordnung (KHBV) und als Erweiterung auf
Basis der Anlage 7 des Kalkulationshandbuches der Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) sein. Was aber in der Praxis wohl nicht ausreichen wird, da die nicht pflegebudgetrelevanten Kosten vielfältig sind und auch Mischkosten für die Häuser darstellen und auf der Ortsebene teilweise keine 100-prozentige Kosten­zuordnung auf Kostenstellen erfolgt. Um diese Kosten gemäß dem anteiligen Tätigkeitsumfang zu ermitteln, haben die Krankenhäuser als Grundlage geeignete Unterlagen (Stellenpläne, Dienstpläne, Zeiterfassung, Leistungsstatistik) heranzuziehen. Die in der Anlage 3 genannten Tabellen mit den angegebenen alternativen Verrechnungsschlüsseln mit einer abgestuften Priorität wären dann anzuwenden, wenn die bisherige Vorgehens­weise für die Abgrenzung nicht ausreichend war. Damit will man auf Bundesebene sicherstellen, eine größtmögliche Kongruenz bei der Ermittlung zu erreichen bzw. zu gewährleisten.

Schrittweise Annäherung zur Ermittlung der Kosten

Eine Musterlösung in der Herangehensweise wird es wahrscheinlich nie geben, da die Strukturen in den Häusern zu unterschiedlich sind. Man kann nur die groben Schritte aufzeigen, an die gedacht werden muss, um alle pflegebudgetrelevanten Kosten zu ermitteln. Einer der ersten Schritte wäre die Analyse und Ermittlung der gebuchten Kosten der Kontenklasse nach der Anlage 4 der KHBV 6001, 6101, 6201, 6301 und 6401 auf budgetrelevante Kostenstellen (wie Normalstationen, Intensivstationen, Dialyseabteilung und Patienten­aufnahme). Dabei ist zu beachten, dass es sich hierbei nur um Auszahlungsbeträge handeln darf. Der Aufwand aus einer Personalrückstellungsbildung bleibt unberücksichtigt und muss ggf. von den Kosten abgezogen werden. Zu den pflegebudgetrelevanten Kosten zählen jedoch die tatsächlichen Auszahlungen aus der Inanspruchnahme von Personalrückstellungen, zum Beispiel für nicht in Freizeit ausgeglichene Mehrarbeit, Rufbereitschaft, für Altersteilzeit oder andere Versorgungsverpflichtungen (bspw. Pensionsrückstellungen), und müssen mit hinzugerechnet werden soweit sie nicht auf den entsprechenden Konten schon berücksichtigt worden sind. Des Weiteren sind die Zahlungen für Gestellungspflegekräfte zu berücksichtigen, die vor allem bei Schwestern­schaften vorkommen und teilweise in den Krankenhäusern unter den Sachkosten ausgewiesen werden.

Ein weiterer Schritt zur Ermittlung der pflegebudgetrelevanten Kosten ist die Eliminierung der nicht pflege­budgetrelevanten Personalkosten. Hierunter fallen alle Pflegepersonalkosten, die außerhalb der unmittelbaren Patientenversorgung bei bettenführenden Stationen oder mit wirtschaftlichen Aktivitäten des Krankenhauses außerhalb des KHEntgG in Verbindung stehen. Hierunter fallen beispielsweise die Kosten für:

• Pflegepersonal psychiatrischer und psychosomatischer Einrichtungen nach § 17d KHG
• Pflegepersonal für die Leistungsbereiche der Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen gemäß § 111 SGB V
• Pflegepersonal im Leistungsbereich von Forschung und Lehre sowie Drittmittel,

die voraussichtlich über die Kostenstellen leicht zu ermitteln sind. Problematischer werden jedoch die Kosten sein, die nicht über Kostenstellen abgegrenzt werden können und nur über Tätigkeitsberichte oder über plausible alternative Verrechnungsschlüssel zu ermitteln sind. Darunter fallen unseres Erachtens folgende Pflegekosten für:

• Personal in ambulanten Leistungsbereichen (z.B. Ambulantes Operieren nach § 115b SGB V)
• Personal in der Notfallambulanz, Notaufnahme, Rettungsstelle, im Schockraum, der Rettungstransporte,
  in der nicht bettenführenden Patienten- oder Notaufnahme
• Personal zur Behandlung von Patientengruppen, deren Erlöse gemäß § 4 Abs. 4 KHEntgG aus dem Budget nach KHEntgG ausgegliedert wurden, wie z.B. für ausländische Patienten
• Personal für Pflegeleistungen im Rahmen der Wahlleistung für gesondert berechenbare Unterkunft
• Personal, dessen Leistungen über Zentrumszuschläge nach § 2 Abs. 2 S. 2 Nr. 4 KHEntgG finanziert werden
• Personal der Ausbildungsstätten nach § 17a KHG, sofern dieses dem Ausbildungsbudget zuzurechnen ist, beispielsweise die Kosten für Praxisanleiter.

Ein zweiter Kostenblock, der sich nicht im Personalaufwand wiederfindet, sind die Kostenanteile von Honorar­kräften und Leiharbeitern in der Pflege. Hier ist zu empfehlen, analog wie für Ärzte gemäß Musterkontenplan der KHBV, eigene Konten als Nachweis in der Gewinn- und Verlustrechnung einzurichten. Auch auf einen gesonderter Rechnungsausweis für pflegesatzrelevante Tätigkeiten bei Leistungen von Dritten muss künftig geachtet werden, um diese Kosten bei der Ausgliederung berücksichtigen zu können. Des Weiteren ist der Anteil der Beiträge zur berufsgenossenschaftlichen Unfallversicherung auf den budgetrelevanten Pflegedienst mit einzubeziehen. Der Anteil ergibt sich aus den gebuchten pflegebudgetrelevanten Beträgen für Pflegekräfte im Verhältnis zu allen beitragsrelevanten Berufsgruppen.

Bescheinigung der Verfahrensdokumentation

Die Vorgehensweise sollte optimalerweise in einer Verfahrensdokumentation dokumentiert werden, um in den Folgejahren eine Anleitung oder einen Leitfaden für die Ermittlung zu haben. Darüber hinaus sind die angewandten Verrechnungsschlüssel im Abgrenzungsverfahren als Nachweis gegenüber dem Kostenträger zu erbringen. In der Vergangenheit hat sich gezeigt, dass eine Bescheinigung des Wirtschaftsprüfers über die Vorgehensweise bzw. Verfahrensdokumentation vorteilhaft bei den Verhandlungen ist, da in Zusammenarbeit mit dem Wirtschaftsprüfer sämtliche mögliche Kosten ermittelt werden können und den Kassen eine neutrale Wertung der Vorgehensweise vorlegt werden kann. Der im Gesetz genannte Termin 30. April für die notwendige Bescheinigung nach § 6a Abs. 3 KHEntgG ist ansonsten ein sehr sportliches Ziel.

Einfluss auf die Budgetverhandlungen

Die Notwendigkeit einer guten und schnellen Ermittlung der pflegebudgetrelevanten Kosten und die darauf hinauslaufende Entgeltvereinbarung zeigt, aus welchen bisherigen Finanzierungsquellen (siehe nachfolgende Grafik) Pflegepersonalkosten in das Pflegebudget 2020 ausgegliedert werden.

Die Berechnung der Zusatzentgelte orientiert sich nach einem Sachkostenanteil und einem Personalkostenanteil, wobei der Anteil für die Pflegekräfte ausgegliedert wird. Dabei gibt es auch Zusatzentgelte, die einen sehr hohen Pflegepersonalkostenanteil an den Gesamtkosten haben. Es ist darauf zu achten, ob diese Zusatzentgelte komplett aus dem Katalog gestrichen wurden oder weiterhin trotz hohem Pflegekostenanteil in ihrem Restbetrag im G-DRG-Katalog geführt werden. Denn die Vertragsparteien konnten sich bisher nicht auf das Verfahren verständigen. In § 3 der DRG-Grundlagenvereinbarung hat man sich darauf geeinigt, diese Zusatzentgelte mit bestimmten OPS-Schlüsseln entweder weiterzuführen oder komplett zu streichen. Zusätzlich hat das InEK Vorkehrungen für den Fall der Fälle zu treffen.

Das Herauslösen der Pflegekosten wird auch den DRG-Fallpauschalenkatalog beeinflussen. Für die Kalkulation der DRG werden die Kostendaten der Kalkulationskrankenhäuser von der InEK in einer Datenbank zusammengefasst. Diese Stichprobe stellt dann die Datenbasis zur Herauslösung der Pflegepersonalkosten bei den DRGs dar und je nach Pflegekostenintensivität kommt es zu unterschiedlichsten Kürzungen. Damit wird sich die Sortierreihenfolge des Fallpauschalenkataloges ändern. Jeder Behandlungsfall muss auch weiterhin in eine vorgesehene Fall­pauschale eingruppiert werden. Da ein Behandlungsfall die Definitionen mehrerer DRGs erfüllen kann, ist weiterhin eine hierarchische Sortierung notwendig. Aufgrund dieser Änderung kann es dazu kommen, dass ein Behandlungsfall einer anderen DRG zugeordnet wird.

Die Regelungen zum Pflegestellenförderprogramm (§ 4 Abs. 8 KHEntgG) werden durch das PpSG dahingehend angepasst, dass zum einen bei Neueinstellung oder Aufstockung vorhandener Teilzeitstellen von ausgebildetem Pflegepersonal die zusätzlich entstehenden Personalkosten ab dem Jahr 2019 vollständig finanziert werden. Bis dato wurden nur 90 Prozent der Kosten gefördert. Weiter wurde § 4 Abs. 8 KHEntG um die Vorschrift ergänzt, dass Mittel, die vom Krankenhaus für Neueinstellungen oder Aufstockungen vorhandener Teilzeitstellen insgesamt vereinbart wurden, bei der Vereinbarung des Pflegebudgets nach § 6a für das Jahr 2020 zu berücksichtigen sind.

Die Vorschriften betreffend des Hygieneförderprogramms (§ 4 Abs. 9 KHEntgG) werden durch das PpSG ergänzt. Die Ergänzung besagt, dass der geförderte Betrag keine Pflegepersonalkosten enthalten darf, die über das Pflegebudget finanziert werden.

Die weiteren Bestandteile der Budgetverhandlungen, wie die krankenhausindividuellen Entgelte nach § 6 KHEntgG, Entgelte für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (NUB), Zusatzentgelte für Bluterkranke oder die übrigen Zu- und Abschläge bleiben von den Regelungen des PpSG unberührt.

Sollte bis zum 1. Januar keine individuelle Budgetvereinbarung zwischen dem Krankenhaus und den Kranken­kassen vorliegen, kommt die Klausel des Nachtrags 5 zur Umsetzung Pflegeerlöskatalog 2020 vom 8. Juli 2019 zur Anwendung. Danach erhalten die Krankenhäuser einen Durchschnittsbetrag für jeden vollstationären Belegungstag von 130 Euro und für jeden teilstationären Belegungstag von 65 Euro. Diese Werte basieren auf den ermittelten Daten aus dem Jahr 2016. Die Häuser, die dann über dem Durchschnitt liegen und flegeintensive Fälle haben, wären so bis zum Vorliegen einer Vereinbarung finanziell benachteiligt. Für das erste Jahr 2020 hat der Gesetzgeber auch einen temporären Schutz im Pflegebudget und dem Krankenhausentgeltgesetz eingebaut. Sinken die Einnahmen beider Budgets eines Hauses über 2 Prozent im Vergleich zum Vorjahr, ist das  Pflege­budget anzupassen, sodass die Minderung nicht mehr als 2 Prozent beträgt.

Fazit

In den kommenden Wochen müssen sich die Kliniken vielen Herausforderungen stellen, wobei Zuordnung und Analyse der Kosten im Vordergrund stehen. Bisher wurde auch noch nichts Konkretes erwähnt, welche Personalkostenerstattung gegenzurechnen ist. Es wird sich zeigen, wie der neue Pflegetopf verteilt wird. Als Ergebnis ist jedoch jetzt schon festzuhalten, wer seine Zahlen kennt und gut aufgestellt ist, wird zu den Voreitern zählen.

Quellen:
https://www.dkgev.de/fileadmin/default/Pflegepersonalkostenabgrenzungsvereinbarung.pdf

https://www.dkgev.de/fileadmin/default/Mediapool/2_Themen/2.2_Finanzierung_und_Leistungskataloge/

2.2.1._Stationaere_Verguetung/2.2.1.3._Weitere_Vereinbarungen_auf_Bundesebene/

Vereinbarung_von_Vorgaben_der_Vertragsparteien_fuer_die_Zuordnung_der_Pflegepersonalkosten.pdf

https://www.dkgev.de/fileadmin/default/Mediapool/2_Themen/2.2_Finanzierung_und_Leistungskataloge/

2.2.1._Stationaere_Verguetung/2.2.1.3._Weitere_Vereinbarungen_auf_Bundesebene/Vereinbarung_

von_Grundsaetzen_fuer_die_Systementwicklung_2020_gemaess____4_Absatz_4_

Pflegepersonalkostenabgrenzungsvereinbarung.pdf